岳阳楼区医疗保障局2023年度

工  作  总  结

今年以来，在区委、区政府的坚强指导下，我区医疗保障工作始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，严格落实国家、省、市、区决策部署。着力提升全区参保群众的基本医疗保障水平，着力推进我区医疗保障事业高质量发展。现将2023年度工作开展情况总结如下。

一、2023年度工作完成情况

截至3月底，我区城乡居民医保缴费人数为389888人，职工医保参保人数为39310人，参保人数共计429198人，参保率96.19%，2023年度基本医疗保险参保缴费任务圆满完成。截至12月13日，2024年度城乡居民医保缴费人数为335553人。

（一）基金收支情况

截至2023年11月底，城镇职工基本医疗保险统筹收入11720.82万元，个人账户收入2019.69万元；基本医疗保险支出6627.96万元，个人账户支出6468.53万元；公务员收入580.76万元，支出563.22万元；大病互助收入719.16万元，大病费支出443.60万元；统筹累计结余25149.59万元，个人账户累计结余244.64万元，公务员累计结余246.43万元，大病累计结余877.01万元。城乡居民医疗保险收入566.93万元，支出24403.76万元，累计结余24957.66万元。

（二）待遇享受情况          

1.住院结算。住院结算共59975人次，住院总费用42817.93万元，统筹支付总费用21469.1万元。其中职工住院结算8577人次，住院总费用7408.55万元，统筹支付4635.68万元；居民住院结算51398人次，住院总费用35409.38万元，统筹支付总费用16833.42万元。                   

2.异地联网结算。异地就医备案审核5463人次，其中省内异地备案审核3335人次，跨省异地备案协调审核2128人次。

3.生育保险。职工异地生育住院38人次，基金支付12.13万元。职工生育门诊85人次，基金支付6.7万元。职工生育津贴申请266人次人次，基金支付544.6万元。居民生育住院118人次，基金支付26.83万元。居民生育门诊44人次，基金支付2.63万元。

4.居民大病二次追补。共就医3101人次，追补金额1441.37万元。职工大病报销426人次，金额409.03万元。

5.中心报账。居民异地就医中心报销665人次，基金支付266.41万元；职工异地就医中心报销63人次，基金支付49.69万元；。                        

6.普通门诊。城乡居民普通门诊待遇享受339701人次，总费用3380.1万元，基金支出1816.78万元；职工普通门诊待遇享受129597人次，总费用3905.53万元，基金支出975.11万元。职工个人账户结算211754人次，拨付基金2310.9万。

7.特殊门诊。居民特门待遇享受35733人次，其中新增1301人，医保报销2112.27万；职工特门待遇享受20017人次，其中新增355人，医保报销816.13万元。

8.“双通道”待遇。居民“双通道”待遇享受6331人次，医保报销1270.07万元；职工“双通道”待遇享受1509人次，医保报销362.62万元。

9.“两病”专项保障。全区纳入规范化管理的高血压患者7616人，糖尿病患者3245人。其中，高血压门诊就诊18529人次，总费用195.5万元，统筹支付122.19万元；糖尿病门诊就诊10236人次，总费用131.85万元，统筹支付82.25万元。

10.协议管理。2023年新增定点医药机构57家，其中新增居民门诊统筹4家、职工门诊共济7家、职工医保定点38家、特殊病种门诊8家、住院业务2家。2023年度完成医药机构协议签订644家（含南湖新区49家）。其中，医院46家、药店365、诊所233家。并已完成了国家信息平台协议上传审核与省平台电子协议下发及审核工作。完成28家定点医药机构变更申请及评估工作。

（三）药品、医用耗材计划采购工作

常态化推进我区23家公立医疗机构开展13批次药品、医用耗材集中带量采购工作，组织我区各级定点公立医疗机构参加了四场专项视频培训。按照国家、省、市下发的买足球的软件“乙类乙管”新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关文件规定，立即组织我区68家定点医疗机构全面开展相关工作，为符合卫健部门制定的新冠病毒感染诊疗方案的参保患者住院医疗费用及在医保定点医疗机构（二级及以下医疗机构）发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者的门急诊费用实施专项医疗保障，确保新冠参保患者门急诊、住院医疗费用得到合理保障。全面推进我区第二批33家定点医疗机构的支付方式改革工作，确保我区DRG/DIP支付方式改革工作平稳、有效、正常运转。

（四）医疗救助工作

截至11月底，有效保障特殊人员参保12446人，参保资金共计278.75万元；“一站式”住院医疗救助共救助4182人次，发放救助资金758.62万元，门诊医疗救助1905人次，发放救助资金63.84万元。监测对象和脱贫户，兜底保障6人，金额2.27万元；三类救助80人次，救助金额106.27万元；再救助4人，救助金额1.35万元；核工业医疗救助8人次，发放救助金额4.25万元。目前已完成医疗救助目标任务数18631人次，已完成重点民生实事任务数（13500人次）的138%。

（五）基金监管工作

一是高位推动打击欺诈骗保工作。岳阳楼区政府将打击欺诈骗保工作纳入《2023年岳阳楼区综合绩效考核方案》。今年9月，成立岳阳楼区医保领域打击欺诈骗保专项整治领导小组,区政府组织召开医保领域打击欺诈骗保专项整治工作会议，区领导和相关部门及医疗机构负责人参加，专题部署岳阳楼区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

二是基金监管实现全覆盖。制定《岳阳楼区医疗保障局2023年度加强医保基金使用常态化监督工作方案》 、《2023年岳阳楼区买足球的软件开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案 》，共组织4个日常监管小组，对全区505家定点医药机构的医保基金使用情况开展日常监督检查工作和专项整治工作。2023年已完成省局下发的三个批次问题清单的自查自纠、组织开展医保领域打击欺诈骗保专项整治自查自纠，共计退回医保基金370891元；打击欺诈骗保专项检查查处违规资金96217元，行政处罚62242.78元。以上各类问题共涉及违规资金共计467108元，已退回违规资金467108元，行政处罚62242.78元。今年3月，我局开始对全区18家首批开展职工门诊共济业务的医疗机构进行检查，共发现5类问题38条线索，共涉及金额7418.27元，全部拒付。截至11月，全区基金监管覆盖率达100%。

三是进一步拓宽监管宣传面。2023年医疗保障基金监管集中宣传月期间，共悬挂宣传横幅485条，宣传展板128块，印刷宣传手册12000册，宣传资料56000份，出动宣传车10台次，投放户外广告屏1块，制作宣传视频一条，联合医院现场大型宣传活动1次，投放公交车灯箱宣传广告50台。

四是创新开展“两员”监督。岳阳楼区医保局推行“两员”（特约监督员+社会监督员）医保工作监督模式。特约监督员重在对医保行风建设的监督，社会监督员重在对协议医药机构的监督。促进医保业务指导与行业监督同频共振，推行医保干部+“两员”联乡街机制，采取特聘、评选、表彰等多种方式，激励“两员”发挥高效监督作用。

（六）征缴全覆盖工作

今年岳阳楼区医保征缴工作做到“早动员、早部署”，8月份就启动了参保数据清查匹配、医保缴费宣传、部门协调等工作，并起草了实施方案征求意见稿。8月下旬，区政府组织召开2024年度城乡居民医保征缴工作动员部署会；区医保局与区教育局联合召开全区学生（幼儿）医保征缴工作动员部署会。区政府印发《岳阳楼区2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》，区委常委（扩大）会专题研究2024年度城乡居民医保征缴工作。截至12月13日，2024年度城乡居民医保缴费人数为335553人

二、特色亮点工作

1.开展医保系统“群英断是非工作法”系列活动。职工医保门诊共济是医保改革的重要内容。为确保改革顺利推进，岳阳楼区医保局通过运用“群英断是非”工作法，问需于民、问计于民，邀请区人大代表、政协委员、区直相关部门负责人及特约监督员、媒体记者、教师、参保职工、医药机构代表等20余人，参加“群英”座谈会，为“职工医保门诊共济保障”改革释疑增信正视听。座谈会上，“群英”畅所欲言，不回避矛盾、不隐瞒意见，认真解读改革政策，详细分析利益得失，踊跃提出推进建议。大家面对面算政治账、经济账；算全局大账、算个人小账；算眼前账、算长远账。通过开展系列活动，赢得群众理解与支持，有效凝聚改革共识，为进一步做优做细职工医保门诊共济配套服务提供精准方向。

2.“有效衔接”医保帮扶提速办。创新巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医疗保障帮扶办理方式，开辟绿色通道，做到医疗普通救助与住院报销同步，将政策规定的再救助办理30个工作日内完成提速至出院后7个工作日内完成。

3.创新开展内控试点工作。承担湖南省医保局内控管理机制试点工作，对经办业务流程事前、事中、事后环节进行全面摸底调研，对采集到的疑点和问题进行分类分析及研判处理，预防和减少违规业务经办操作。现共计提交18条需要管控的内控风险规则需求。目前，省局已配置完成并上线试运行的规则共计7条。均可落实到具体经办人，经办业务流程、经办时限、经办部门均实现全公开。

4.“互联网+医保”服务。依托省医保局“单位网厅”服务平台，积极推行医保业务“网上办”“简化办”“一次性告知”等举措，为全区1285家机关、企事业等单位推行“免申办”“免证办”“无感办”等“星级服务”，得到了参保单位的高度称赞。

5.异地就医重点民生实事工作全面达标。全面实现区域内二级医院住院、普通门诊、门诊慢特病费用省内省外直接结算。结合楼区实际，探索基层卫生医疗机构实现跨省直接结算。目前，我区管辖的18家社区卫生服务中心均已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算。

6.医保经办帮代办成果显著。2023年以来，各项医保帮代办事项开展顺利。15个乡街、108个社区共完成医保各项帮代办业务23000余次，经办体系建成，群众反响良好   

7.退捕渔民医疗保障。严格落实市政府买足球的软件做好退捕渔民帮困解难工作会议精神和文件要求，对退捕渔民医保参保进行兜底保障。今年4月，我区对全区退捕渔民2023年度医保参保进行了一轮摸底筛查，共77人未参保。医保部门对77名参保困难退捕渔民进行全额资助参保，解决参保费用76230元。

8.组建“医保明白人”宣传队。组织各业务骨干力量组建“医保明白人”宣传队，通过进机关、进社区、进村组、进企业、进医院等上门宣传活动，大力宣传医保政策。重点突出宣传的通俗化、精准化和立体化，把通俗易懂、图文并茂、饶有趣味，以单、册、屏、横幅、短信、流动车等载体，适时够量向不同类别的受众精准推送。

9.组织开展三级医保经办系统培训。为全力打好2023年省、市医保领域重点民生保障仗，推行医保服务事项“就近办”“帮代办”，按照省、市文件精神，我局进一步拓展医保政务服务事项，将街道（乡）、社区（村）事项清单增加至18项，社区（村）事项清单增加至16项。为进一步提高各街道（乡）、社区（村）医保业务经办能力，我局组织15个街道（乡）、108个社区（村）开展专项业务培训，全力营造医保便民服务良好氛围。

三、后段工作打算

（一）持续推进2024年度城乡居民医保征缴工作

一是不断提升宣传效果。加大医保宣传力度，让医保政策家喻户晓。立体化开展宣传。在传统的宣传单、海报、展板、横幅、宣传车、公交广告、短信等方式上，更加注重发挥手机“闪信”、微信群、微视频等新媒体的作用。精准化开展宣传。针对不同群体的需求，个性化设计宣传内容、宣传方式。针对特殊人群进行一对一、面对面宣传，重点突出医保待遇享受及参保优惠政策；针对外地户籍常住居民，重点突出在楼区就近参保待遇享受上更实惠更便捷。通俗化开展宣传。把宣传的话语尽量口语化，把宣传的载体尽量多样化，把宣传的内容尽量生动化，增强可视性、趣味性、直接性。

二是持续做好数据保障。缴费平台已延伸至街道（乡）、社区（村），我们将进一步放大各街道（乡）、社区（村）两级平台查询认证的功能，让居民参保在街道（乡）、社区（村）就能快捷办妥。在沿用从新冠疫苗接种名册中匹配电话号码、对接通讯三大运营商匹配电话号码、在网格信息中匹配电话号码等行之有效的办法的同时，争取借用全市最新搭建的全领域大数据平台，不断提高数据的含金量。

（二）持续加大基金监管力度。继续严格督促各医疗机构认真遵守国家医保政策，把关住院指征、规范诊疗行为和医保收费项目。针对自查自纠过程中存在的问题，督促其落实责任、整改到位，确保医保基金安全稳定运行。

（三）持续做好系列宣传活动。为进一步做好异地就医结算服务，让群众在异乡更有“医靠”，区医保局将重点在政务中心搭建医保宣传平台，发放宣传单、播放政策宣讲视屏；主动进医院、进药店、进社区开展异地就医结算政策宣传活动；把定点医疗机构作为重要宣传阵地，积极发动其打造宣传样板间；依托基层医保服务点（站）、基层定点医疗机构建立长期宣传服务点，开展多形式的基层宣传活动。

（四）进一步提升经办服务效能

进一步提升医保经办工作人员能力，优化医保经办服务流程，大力推广“湘医保”“湘税社保”“湖南省医保局网上服务大厅”等线上办理渠道，通过电话办、现场办、帮代办等各项服务途径进一步优化办事流程，缩短业务经办时间，提升医保经办服务效率。

（五）慢特病门诊待遇资格认定申请和初审全面下沉至二级以上公立定点医疗机构

为解决人民群众医保领域“急难愁盼”突出的问题，近年来，我局逐步探索慢特病门诊待遇资格认定申请和初审下放至二级及以上定点医疗机构事项，目前湖南省第三人民医院已正常开展此项业务，效果良好，计划2024年实现二级及以上定点医疗机构慢特病门诊待遇资格认定全覆盖。

（六）创建2个省级医保经办服务服务示范站点

“以创促建、以建促办”，通过省级医保经办服务示范站点创建活动，完善规范化场所建设，将医保经办服务高频次业务下沉，强化基层医保工作人员业务培训，全面提升基层医保专干为民服务能力，打造“医保十五分钟服务圈”，进一步提升群众幸福感、获得感。