岳阳市城陵矶港口码头“6·15”
其他伤害事故调查报告
2017年6月15日0时05分，岳阳市城陵矶港口码头第四股道在进行火车皮装载作业时发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失87.25万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2017年7月3日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市港口航务管理局、湖南城陵矶新港区管委会组成的事故调查组，事故调查组邀请市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况：
1、岳阳市港华装卸运输有限公司
岳阳市港华装卸运输有限公司成立于2015年1月12日，类型为有限责任公司。《营业执照》注册号：430602000053066，公司住所：岳阳市岳阳楼区城陵矶海关路68号（城陵矶客运站），法定代表人：易爱良，注册资金：伍拾壹万元整，经营范围：装卸搬运、道路普通货物运输代理（不含危险货物运输）、凭资质从事劳务分包。
法定代表人易爱良兼岳阳市港华装卸运输有限公司经理，公司有2名副经理：易美良、李大雄，下设滨湖队、华容队、许市队等8个劳务队，目前公司共有员工60多名。
2、岳阳城陵矶港务有限责任公司
岳阳城陵矶港务有限责任公司成立于1985年11月15日，类型为有限责任公司。《营业执照》统一社会信用代码：914306001860828836，公司住所：岳阳市岳阳楼区城陵矶长江路2号港务楼，法定代表人：李锋，注册资本：肆仟壹佰玖拾贰万元整。经营范围：在港区提供普通货物装卸、外贸集装箱装卸、仓储，港区内拖轮经营、港口旅客运输服务经营、船舶港口服务业务经营、港口机械、设施设备租凭经营，围油栏布设作业，煤炭、矿石、沙硌石的销售，内河货运，货物中转代理，船舶维修、汽车维修，铁路运输设备修理，机电设备的维修及保养服务，特种机械设备维修等。
法定代表人李锋兼公司总经理，公司有2名副总经理：黎勇（党委书记兼任）、赵德斌。公司内设生产与安全管理部、党政办公室、技术装备部、运营管理部、计划财务部、商务中心；下属有机械装卸公司、仓储理货公司、港发铁运公司、港务轮驳公司、港达汽运公司、物流公司、港兴公司等7个二级部门及公司，目前共有员工620人。
（二）相关合同签订情况
1、2017年3月10日，岳阳城陵矶港务有限责任公司与岳阳市港华装卸运输有限公司签订了《港口装卸业务承包合同》，合同约定：岳阳城陵矶港务有限责任公司将包括港口所有码头前沿的装卸车船、货场内搬运业务、铁道上装卸车皮（含相关辅助工作）、场地清理工作及港口指派的其他劳务承包给岳阳市港华装卸运输有限公司，合同有效期为2017年4月1日至2018年3月31日。
2、2017年1月1日，岳阳城陵矶港务有限责任公司与岳阳市港华装卸运输有限公司签订了《装载机参与作业合同》，合同约定：岳阳城陵矶港务有限责任公司同意岳阳市港华装卸运输有限公司带车参与所揽港口装卸运输生产，岳阳城陵矶港务有限责任公司负责组织岳阳市港华装卸运输有限公司相关人员的学习及安全教育，合同有效期为2017年1月1日至2017年12月31日。
3、2017年1月1日，岳阳市港华装卸运输有限公司与自然人李辉签订了《全额购买装载机经营合同》，合同约定：岳阳市港华装卸运输有限公司同意李辉带车（装载机）参与所揽港口装卸运输生产，岳阳市港华装卸运输有限公司负责对李辉分配港口装卸作业并进行结算，每月在李辉港口装卸作业的收入中收取5%的作业管理费用，合同有效期为2017年1月1日至2017年12月31日。
（三）相关单位安全管理情况
1、岳阳市港华装卸运输有限公司安全管理情况
岳阳市港华装卸运输有限公司法定代表人、经理易爱良为安全生产第一责任人，副经理易美良具体负责公司的安全生产工作。公司设有安全室，共有3名安全员，分别为余义勇、熊世平、陈义平。但该公司主要负责人和安全管理人员未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）的要求接受指定内容、限定学时的安全培训和再培训。
岳阳市港华装卸运输有限公司制定了《港华公司安全生产责任制》，但安全生产责任制不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的要求明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。安全生产责任制中无安全员的安全生产职责，无经理和分管生产副经理的考核标准，主要负责人、安全生产管理人员的安全生产责任职责内容的设定不符合《中华人民共和国安全生产法》的规定。
岳阳市港华装卸运输有限公司未制定《安全生产培训管理制度》，对新进作业人员岗前安全教育和培训不到位，未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）规定的内容和学时对新进作业人员进行三级安全教育培训，对新进人员仅简单组织了1小时左右的规章制度、注意事项的讲解，就让新进人员跟班上岗作业。
岳阳市港华装卸运输有限公司未制定有关道上装车作业方面的安全管理制度和操作规程，未组织现场作业人员进行相关的专业培训，导致作业人员对相关操作规程不熟悉，经常违反岳阳城陵矶港务有限责任公司制定的《仓储理货公司道上装车作业操作规程》进行指挥作业。
2、岳阳城陵矶港务有限责任公司安全管理情况
岳阳城陵矶港务有限责任公司成立了安全生产委员会，法定代表人、总经理李锋为安全生产第一责任人。公司设有生产与安全管理部，副总经理赵德斌任分管领导，付孝久任经理，公司共有21名安全管理人员。
岳阳城陵矶港务有限责任公司建立了《城港公司安全生产责任制》，但安全生产责任制不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的要求明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。公司的安全生产责任制中对生产与安全管理部、技术装备部等内设部门仅规定了部门安全生产责任制，未明确部门岗位人员的安全生产责任制。对下设的仓储理货公司等二级公司，仅制定了经理、书记、副经理的安全生产职责，其余岗位安全职责由二级公司自行制定。涉及本次事故的仓储理货公司仅对安全管理体系中的安全专干、安全员、值班主任、理货（库场）员、装载机司机制定了安全职责，未对其他岗位人员制定安全职责。岳阳城陵矶港务有限责任公司的安全生产责任制中未制定考核标准，主要负责人、安全生产管理机构的责任职责内容设定不符合《中华人民共和国安全生产法》的规定。
岳阳城陵矶港务有限责任公司制定的《仓储理货公司道上装车作业安全操作规程》明确规定作业人员只允许指挥自己所装车皮，禁止指挥其他人车皮；装车作业劳力必须按照要求对所装车皮进行扒平工作，且必须在车皮一头装完后，方可开始扒平作业。公司针对装车作业制定了装载机装卸作业相关手势动作，但在实际装卸作业过程中，指挥装车作业人员与装载机司机互相不认识，现场指挥混乱，由临近人员代替指挥、无人指挥、不按规定位置指挥等违规违章现象经常发生。
2016年以来，岳阳城陵矶港务有限责任公司连续发生了3起生产安全事故，共造成4人死亡，充分暴露了该公司安全生产主体责任不落实、安全生产违法违规现象屡禁不止、现场安全管理混乱等严重问题。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年6月14日22时，岳阳城陵矶港务有限责任公司接到通知有专列进港装载铁矿粉。22时50分，有18节车皮进入港口码头第四股道，岳阳城陵矶港务有限责任公司要求岳阳市港华装卸运输有限公司安排作业人员和4台装载机进行装车作业。
岳阳市港华装卸运输有限公司安排下属华容队负责该专列的装车作业。当时华容队共派出5名人员由南至北进行装载。23时55分开始装载第15节车皮（由南向北数）时，作业人员贺正平（死者）站在第14节和第15节车皮的连接处指挥39#装载机进行倒货作业，装载机司机为李辉，当贺正平指挥39#装载机倒完第1斗和第2斗铁矿粉后就进入火车皮内进行货扒平作业。随后，装载机司机李辉未看清车皮内部情况连续将第3斗、第4斗铁矿粉倒入火车皮内。当装载完第5斗铁矿粉回到火车皮旁边时，司机李辉由于没有看见第15节车皮作业人员贺正平，于是开始鸣笛，此时，第16节车皮作业人员邵强指挥装载机将第5斗铁矿粉倒入火车皮内。随后李辉装载完第6斗铁矿粉并操作装载机回到火车皮旁边时，仍然没有看见贺正平，于是再次鸣笛，此时，正好作业人员王桂生从装载机旁边经过，他爬上第15节和第16节车皮的连接处指挥装载机倒完第6斗铁矿粉。当装载机装载第7斗铁矿粉回到火车皮旁边时，仍然没有看见作业人员贺正平，李辉给仓储理货公司的现场理货员邓灿斌打电话询问作业人员情况，得到的回复是作业人员可能去拿作业工具去了，这时正好作业人员臧四清经过，李辉要他爬上火车皮内查看情况，当臧四清爬上第14节和第15节车皮连接处向内查看情况后发现作业人员贺正平被掩埋，仅有后脑勺露出铁矿粉外，面部朝下，后脑勺半米处有耙子，后脑勺1米处有安全帽。
（二）应急救援情况
臧四清发现贺正平被掩埋后，立即呼救，装载机司机李辉马上爬上火车皮，两人一起将压在贺正平头部的矿粉扒开并把他的头抬起来，随后李辉打电话给仓储理货公司现场理货员邓灿斌与岳阳市港华装卸运输有限公司副经理易美良报告现场情况，0时05分，两人赶到现场，指挥作业人员将火车皮旁边2扇小门打开，将贺正平从火车皮内抬到车道旁等待救护车。0时15分，120医护人员赶到现场并组织抢救，0时20分贺正平经医护人员抢救无效被宣布死亡。
2017年6月16日，岳阳市港华装卸运输有限公司与死者家属签订了《调解协议书》，赔偿死者家属共计82万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
岳阳市港华装卸运输有限公司作业人员贺正平违反了《仓储理货公司道上装车作业安全操作规程》第十九条的规定，在车皮一头货物未装卸完的情况下进入车皮内进行扒平作业。同时，39#装载机司机李辉在未看清贺正平正确指挥手势的情况下将铁矿粉倒入火车皮内，导致贺正平被铁矿粉掩埋窒息死亡。
（二）间接原因
1、岳阳市港华装卸运输有限责任公司
（1）安全生产责任制、管理制度及操作规程不健全
岳阳市港华装卸运输有限公司安全生产责任制不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条的要求明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。安全生产责任制中无安全员的安全生产职责，无经理和分管生产副经理的考核标准，主要负责人、安全生产管理人员的安全生产责任职责内容的设定不符合《中华人民共和国安全生产法》的规定；未制定有关道上装车作业的安全管理制度和操作规程。
（2）安全教育培训不到位
岳阳市港华装卸运输有限公司未建立安全教育培训制度，对新进作业人员岗前安全教育和培训不到位，未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）规定的内容和学时对新进作业人员进行三级安全教育培训。
（3）现场安全管理混乱
装载机司机与指挥装载机装卸的劳务人员相互不认识，从业人员内部劳务作业协作不紧密，指挥和装载不能按规定的要求配合作业；代替指挥、无人指挥、不按规定位置指挥等违规违章情况经常发生；现场安全员对违章违规现象制止不力。
2、岳阳城陵矶港务有限责任公司
岳阳城陵矶港务有限责任公司对承包单位统一协调、管理不
到位。《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，岳阳城陵矶港务有限责任公司对岳阳市港华装卸运输有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对岳阳市港华装卸运输有限公司安全生产责任制、管理制度及操作规程不健全，安全教育培训不到位，作业现场安全管理混乱等情况未及时督促整改。
（三）事故性质
经调查分析认定：岳阳市城陵矶港口码头“6·15”其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员
贺正平，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司华容队劳务人员，从事装卸作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理人员
李辉，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司39#装载机司机。未按照仓储理货公司操作规定，在未看清正确指挥手势的情况下将铁矿粉倒入火车皮内，对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。
（三）建议追究责任人员
1、张德军，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司华容队队长。未及时制止劳务人员的违规违章行为，对事故发生负有直接监管责任，建议由岳阳市港华装卸运输有限公司按照内部规定给予罚款2000元并解聘。
2、陈义平，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司安全员。未及时制止劳务人员的违规违章行为，对事故发生负有直接监管责任，建议由岳阳市港华装卸运输有限公司按照内部规定给予罚款1000元并解聘。
3、易美良，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司副经理。对作业现场安全管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由岳阳市港华装卸运输有限公司按照内部规定给予罚款3000元并撤职。
4、易爱良，男，群众，岳阳市港华装卸运输有限公司法定代表人、经理。未健全公司安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，督促现场安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市安监局给予其上年度个人收入百分之三十罚款的行政处罚。
5、符容平，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司仓储理货公司安全员。未及时制止劳务人员的违法违规行为，对事故发生负有直接监管责任，建议由岳阳城陵矶港务有限责任公司按照内部规定给予罚款1000元并给予行政记过处分。
6、左颖，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司仓储理货公司副经理。对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由岳阳城陵矶港务有限责任公司免去仓储理货公司副经理职务。
7、付孝久，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司总经理助理、生产与安全管理部经理。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由岳阳城陵矶港务有限责任公司按照内部规定给予罚款1000元并给予行政警告处分。
8、赵德斌，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司副总经理。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由岳阳城陵矶港务有限责任公司免去副总经理职务。
9、黎勇，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司党委书记、副总经理。督促公司相关部门对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳城陵矶港务有限责任公司按照内部规定给予罚款2000元，并对其诫勉谈话。
10、李锋，男，中共党员，岳阳城陵矶港务有限责任公司法定代表人、总经理。督促公司相关部门对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。
（四）对事故责任单位的处理建议
按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由岳阳市安监局给予岳阳市港华装卸运输有限公司人民币20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由岳阳市安监局给予岳阳城陵矶港务有限责任公司人民币20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
（五）其他处理
建议由岳阳市安委会对岳阳市港口航务管理局进行约谈。
五、事故防范措施建议
（一）岳阳市港华装卸运输有限公司要吸取本次事故教训，建立健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实，要加强作业场所劳务人员的自我安全保护意识，杜绝违规违章指挥操作，对装载机司机要进行严格管理，杜绝“交叉指挥”和“多人指挥”现象的发生，对劳务人员的指挥手势要加强监管，杜绝指挥手势不统一的情况发生，对违章作业人员不能采取口头教育，要按照公司相关规定以及考核标准予以处理。
（二）岳阳城陵矶港务有限责任公司要改善夜间码头装卸作业现场条件，作业现场要有足够的照明设备；要建立完善巡查制度，对承包单位从业人员的违章违规行为不能以包代管，要制定并完善各个岗位的安全生产责任制，对承包单位的三级安全教育、培训、考核要按照国家相关法律法规进行，督促、监督承包单位人员的三级安全教育培训，对每周（月）工作总结中存在的问题要进行针对性的解决，防止此类事故的再次发生。
岳阳市人民政府
岳阳市城陵矶港口码头“6·15”
其他伤害事故调查组
2017年8月11日
附件一：事故调查组成员签名表
岳阳市人民政府
岳阳市城陵矶港口码头“6·15”其他伤害事故
调查组成员签名表
岳阳市人民政府
岳阳市城陵矶港口码头
“6·15”其他伤害事故调查组
2017年8月11日
附件二：人员伤亡和直接经济损失表
（一）伤亡人员表
|
姓名 |
性别 |
籍贯 |
年龄 |
工种 |
伤害程度 |
|
贺正平 |
男 |
湖南华容 |
53 |
装卸工 |
死亡 |
（二）直接经济损失
|
序号 |
项目名称 |
金额 |
|
1 |
赔偿金额 |
82万元 |
|
2 |
其他费用 |
5.25万元 |
|
合计 |
87.25万元 |
|