2020年5月9日18时10分，华能湖南岳阳发电有限责任公司（以下简称华能岳阳电厂）在进行5号机组炉顶保温层清捡橡胶垫时，发生一起其它伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失75万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，经报请岳阳市人民政府批准，成立了华能岳阳电厂“5·10”其他伤害事故调查组（以下简称调查组），调查组由市应急局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市发改委、岳阳楼区人民政府组成，市应急局调查统计科科长杨劼担任调查组组长。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察和调查取证综合分析，查明了事故发生经过、原因、伤亡人员及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、华能岳阳电厂。公司类型：有限责任公司；法定代表人：傅启阳；注册资本：壹拾玖亿叁仟伍佰万圆整；公司住所:湖南省岳阳市岳阳楼区月冲路；营业期限：2003年12月16日至2028年12月15日；经营范围：建设经验电厂、电力销售、附属产品的生产销售及有关工程，包括筹集国内外资金，进口成套、配套设备、机具等。华能岳阳电厂持有国家能源局湖南监管办公室核发的《电力业务许可证》，许可证编号：1152306-00089，有效期为2006年9月22日至2026年9月21日。
华能岳阳电厂总装机容量257.5万千瓦，为湖南省目前投产装机容量最大的火电企业。华能岳阳电厂机组共分三期建设，其中第三期工程建设为两台60万千瓦国产超超临界燃煤机组（分别称为5号、6号机组），于2011年投产。
华能岳阳电厂成立了安全生产委员会，总经理、党委副书记唐明华，党委书记、副总经理郑伟德为主任，下设安委办(设在安全监察部)，成员由各部、公司、中心、网新负责人及安监人员组成，共29人。建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，组织开展了安全生产大检查、事故隐患排查整改及安全专项督查，制定了安全生产事故应急预案，协调处理应急救援相关工作，组织召开安全会议和承办相关重要安全活动，督促、检查安委会会议决定事项的贯彻落实，组织协调、研究和指导处理各类重大安全生产问题。
2、科能建设有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张子川；注册资本：捌仟陆佰万圆整；公司住所:河南省长垣市蒲西区亿隆广场二期3幢82号；成立日期：2014年3月13日，营业期限：长期；经营范围：防水防腐保温、钢结构、模板脚手架、环保、消防设施、输变电工程、起重设备安全、建筑幕墙工程专业承包；电力及承装修试、机电工程总承包。公司持有《建筑业企业资质证书》，发证机关为长垣市住建局，其中拥有防水防腐保温工程专业承包壹级、电力工程施工总承包叁级等，有效期至2022年10月31日。
科能建设有限公司聘请李沐龙担任华能电厂所有业务的总负责人，负责脚手架维护，汽水阀门检修等工作。2020年3月1日，科能建设有限公司任命丁华军为华能岳阳电厂2020年1、2、3、4、5、6号炉汽水阀门检修工程项目部项目负责人。丁华军聘请周洪涛为检修项目现场管理负责人。该项目部其他员工有李卫东、刘宾，黄佳成（死者），均由周洪涛聘请，丁华军与周洪涛、李卫东、刘宾3人签订了劳务派遣协议，华能岳阳电厂对丁华军、周洪涛、李卫东、刘宾四人进行了三级安全教育，并办理了相关手续。黄佳成是周洪涛5月4日联系其一起参加华能岳阳电厂6号炉汽水阀门检修工作的，未经过安全教育培训考核，也未办理相关入厂作业手续，每天利用刷脸门禁系统的漏洞进入了电厂作业。
（二）合同签订情况
2020年3月17日，华能岳阳电厂（发包方）与科能建设有限公司（承包方）签订了《华能岳阳电厂2020年1、2、3、4、5、6号炉汽水阀门检修承包合同》（主合同编号：HN-5510-202000041-DQT00018X17020020038），发包方合同签订人为唐明华，承包方合同签订人为丁华军。承包范围为华能岳阳电厂2020年1、2、3、4、5、6号炉汽水阀门检修项目，合同明确了乙方工作内容、工程总价及结算原则、双方的权利和义务、安全责任规定等方面内容，同年3月20日双方签订《安全生产管理协议书》（书号：2020-AQXY-010-2）。
（三）事故发生地5号炉炉顶情况
事故发生地位于华能岳阳电厂5号炉，其顶部标高81米，底部标高73.3米，整个炉顶大包四周钢结构均采用200mmH型钢，顶部大包顶部由下往上分别由厚度1.2mm的波纹板、280mm厚的保温浇注料及20mm厚的抹面组成。5号炉北侧有一通道通往炉顶。通道东侧悬挂有“危险区域禁止退留”字样警示牌,通道中央用2根钢管阻断,钢管上东西两侧悬挂两块警示牌,警示牌上均有禁止跨越图标和“禁止跨越”字样,通道西侧悬挂两块警示牌，分别写有“高温危险、严禁进入”和“炉顶不承載、防止踩空坠落”。炉顶四周均设有阻断护栏，其上悬挂警示牌，警示牌上写有“设备运行、禁止入内”字样。
5号炉东面为6号炉，南面为华能岳阳电厂光伏发电区，西面为4号炉，北面为华能岳阳电厂卸煤专用铁路。
事故发生塌陷处
三、事故发生经过及报告、救援情况
（一）事故发生经过
5月9日下午，周洪涛、李卫东、刘宾、黄佳成四人对6号炉汽水阀门进行检修，4时50分许，李卫东、刘宾两人因事先行收工。周洪涛、黄佳成两人在接着完成6号炉汽水阀门的检修任务后，周洪涛喊黄佳成一起到5号炉上面去拿摆放零件工具用的橡胶垫。6时许，当他们进入前往5号炉的电梯后，周洪涛发现黄佳成状态不好、冒汗，要黄佳成在电梯门口等他，他一个人去5号炉处拿橡胶垫.黄佳成表示没有问题不大，并要求与周洪涛一起去5号炉处拿橡胶垫。于是，周洪涛、黄佳成两人一起出了电梯，爬上5号炉顶，翻越护栏，来到遗留橡胶垫在地方。周洪涛找到了一块较大的橡胶垫并递给了黄佳成，当周洪涛再拿到一块较小的橡胶垫准备递给黄佳成时， 发现黄佳成所站的地方正在下沉，周洪涛想去拉扯住黄佳成，但因黄佳成站立处温度太高，周洪涛无法靠近，很快，黄佳成就坠入5号炉炉顶大包底部。7时许，周洪涛向丁华军报告了情况，7时40分，丁华军从云溪赶到华能岳阳电厂5号炉炉顶后，认为已经救不了黄佳成，然后与周洪涛一起离开了事发现场，并让周洪涛通知家属，周洪涛通知了黄佳成的女儿。
（二）事故的报告及救援情况
5月10日上午10时许， 丁华军将事故情况向科能建设有限公司王新辉报告，5月10日11时08分，王新辉向华能岳阳电厂总经理助理宋友亚报告了事故情况。华能岳阳电厂根据周洪涛等人反映的情况，于5月10日下午4时许来到事故现场5号炉炉顶。由于炉顶大包上下落差7.7米，温度约600度，机组运行时无法进行搜救，5月10日19时38分，5号机组停止运行，并对锅炉进行强制冷却，5月12日23时，当5号炉炉顶大包内温度降至45度时，搜救人员进入炉内搜救，23时51分，在5号炉炉顶大包底部发现了黄佳成遗体残骸并取出。
（三）善后处理情况
5月17日，丁华军、周洪涛与死者家属签订了《意外亡人事故调解协议》，一次性赔偿意外身亡补助金、丧葬费、供养亲属抚养费等所有赔偿，共计人民币57万元整。
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
由于炉顶由下往上分别由厚度1.2mm的波纹板、280mm厚的保温浇注料及20mm厚的抹面组成，其中只有1.2mm的波纹板能承载一定载荷，但该波纹板在500度以上承载力失效，死者黄佳成安全意识淡薄，擅自跨越护栏，进入正在运行的5号炉炉顶，因炉顶受热承载力失效，造成炉顶受力坍塌，导致黄佳成落入炉顶内部。
（二）间接原因
科能建设有限公司
1、安全管理制度不健全。未建立健全对外包人员安全管理的制度对外包人员无人管理。
2、对外聘人员入场审查和管理不严格，在未严格对黄佳成劳务合同、资质、年龄、入厂三级安全教育、体检等信息进行审查的情况下，让其进入作业现场作业。
3、作业现场管理不到位，对周洪涛、黄佳成违规擅自进入5号炉炉顶的行为无人制止。
华能岳阳电厂
1、门卫管理制度落实不到位。对外来人员进出厂区管理松散，黄佳成从5月4日至5月9日到华能岳阳电厂内进行检修作业，一直未登记录入信息，未办理相关入厂手续，每天自由出入。
2、对外包单位管理不到位。未严格按照中国华能集团公司《电力企业生产发承包工程安全管理办法》、《承包商安全管理规范》对科能建设有限公司外聘人员资质、安全培训、现场管理进行监督；未按《外包作业旁站监督安全管理规范》要求安排人员对外包检修项目进行旁站监督管理
（三）事故性质
经调查认定，华能岳阳电厂“5.10”其他伤害死亡
事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任分析及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
黄佳成，男，63岁，群众，科能建设有限公司汽水阀门检修项目现场负责人周洪涛私自聘请的汽水阀门检修人员，负责汽水阀门的检修。安全意识淡薄，擅自跨越护栏，进入正在运行的5号炉炉顶，在此次事故中负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的处理意见
1、周洪涛，男，群众，科能建设有限公司驻华能岳阳电厂汽水阀门检修项目现场负责人，安全意识淡薄，擅自带领黄佳成跨越护栏，进入正在运行的5号炉炉顶，对事故发生负有直接责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚，由科能建设有限公司解除与周洪涛的劳务派遣合同。
2、丁华军，男，群众，科能建设有限公司驻华能岳阳电厂汽水阀门检修项目负责人，未严格对黄佳成的资质、年龄、入厂三级安全教育、体检等信息进行审查的情况下，带其进入华能岳阳电厂进行检修作业。对事故发生负有直接领导责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。
3、李沐龙，男，群众，科能建设有限公司驻华能岳阳电厂总负责人，负责华能岳阳公司脚手架的维护保养、汽水阀门检修项目，在汽水阀门检修项目检修过程中，未参与项目的管理，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。
4、刘相逢，男，群众，华能岳阳电厂办公室保卫处保安员，在岗期间未严格核对进厂人员信息，使黄佳成随意进出华能岳阳电厂，对事故发生负有直接责任，建议由华能岳阳电厂对其开除。
5、孙乐，男，群众，华能岳阳电厂检修部锅炉3班班长，外包公司5号机组作业结束后，未有效督促落实工完、料尽、场地清制度，导致5号机组存在未清理干净的橡胶垫，对事故发生负有直接责任，建议由华能岳阳电厂对其给予记过处分。
6、肖宏，男，群众，华能岳阳电厂检修部锅炉检修A级工，是科能建设有限公司汽水阀门检修外包项目的联系人，未认真审核外包作业人员资质，安全交底不到位，未在外包作业人员完工后做好清退工作，对事故发生负有直接责任，建议由华能岳阳电厂对其给予记过处分。
7、何亦文，男，群众，华能岳阳电厂安全监察部安全专责，负责安全教育培训，未有效教育和督促外包单位严格执行本单位的安全生产规章制度，对事故发生负有直接责任，建议由华能岳阳电厂对其给予警告处分。
8、杨峻，男，群众，华能岳阳电厂安全监察部安全专工，对机组检修的安全监察工作开展不力，未有效督促检修部及外包队伍严格落实公司安全管理制度，对事故发生负有责任，建议由华能岳阳电厂对其给予警告处分。
9、丁磊，男，党员，华能岳阳电厂检修部副部长，对检修部人员履职情况监管不到位，对事故发生负有领导责任，建议由华能岳阳电厂对其给予警告处分。
六、其他处理建议
（一）华能岳阳电厂、科能建设有限公司。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，分别对其给予罚款。
（二）由华能岳阳电厂主要负责人约谈下属办公室、安全监察部、检修部负责人，责令作出书面检查，并抄报市安委办。
（三）由岳阳市安全生产委员会办公室对华能岳阳电厂分管负责人进行约谈。
七、事故的防范整改措施
为吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，确保人民群众生命财产安全，必须认真落实以下防范整改措施：
(一)开展安全大检查。要以深刻吸取此次事故教训，举一反三，组织对全厂进行一次安全大检查，对工作票、措施票中作业人员不合格、施工范围不规范、施工措施不完善等问题进行全面整改，堵塞安全管理漏洞，杜绝此类事件发生。
(二)严格落实安全生产责任制。要切实履行好企业安全生产主体责任，依法将业务工程发包给具有法定资质的承包单位，严格按照华能集团公司《电力企业生产发承包工程安全管理办法》，严把资质审查关、安全培训关、现场管控关、安全考核关和主体责任关。
(三)严格规范外包业务管理。要加强对外包人员入场审查和准入管理，外包队伍不得使用未办理相关入厂手续和审核不合格的从业人员；严格对外包人员劳务合同、资质、年龄、入厂三级安全教育、体检、保险等信息进行审核，并严格进行监督考核。
(四)切实加强风险管控和隐患排查。严格执行“两票”制度，强化作业计划管理和现场安全管控。规范外包工程现场监护，外包施工作业严格做到无监护不开工，加强对全厂作业现场安全隐患排查整改，进一步完善机组炉顶大包进出通道隔离措施和全警示牌。