申请人

XXXX基层法律服务所

负 责 人

执业证号

组织形式

主管机关

设立时间

住  所

申请事项

按照本所章程规定，经合伙人会议选举（基层法律服务工作者大会推选），本所产生新的负责人，根据《基层法律服务所管理办法》的有关规定，现申请变更本所负责人。

XXXX基层法律服务所  XXXX年XX月XX日

原负责人

姓  名

性别

出生年月

政治面貌

学历

执业年限

执业证号

入伙时间

拟变更负责人

姓  名

性别

出生年月

政治面貌

学历

执业年限

执业证号

入伙时间

所在地

县（市、区）司法局意见

□同意，经审查，申请事项符合法定条件，提交的材料真实齐全。

□不同意。

XXXX司法局    XXXX年XX月XX日

市司法局意见

□同意，准予变更。

□不同意。

岳阳市司法局   XXXX年XX月XX日